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便秘證治四法

2018/03/07

北京中醫藥大學東方醫院肛腸科 劉仍海

 

便秘是一種常見的復雜的病證,包括了排便次數少、大便干結、排便困難和排便不盡四個主要的癥狀,如有其中的一個癥狀或多個癥狀均稱之為便秘。便秘的發病率較高,引起便秘的原因也非常復雜,治療便秘的方法有多種多樣,但長期服用刺激性瀉藥會產生依賴性,加重病情,甚至引起結腸黑變病,手術治療有一定療效,但手術痛苦大,并發癥多,有一定的復發率,患者不易接受。中醫藥治療有明顯優勢,本人在跟師學習過程中,總結指導老師的經驗和自已的診療體會,結合歷史文獻,對便秘的證治總結塞因塞用、以補達能;升清降濁、通調三焦;提壺揭蓋、宣降肺氣;釜底抽薪、瀉火通便四種治法,總結如下。

 

一、塞因塞用、以補達通

塞因塞用的治法是中醫的反治法之一,是指以補開塞,即用補益的藥物治療具有閉塞不通癥狀的病證。適用于因虛而閉阻的真虛假實證。如《黃帝內經素問·至真要大論第七十四篇》:“帝曰:反治何謂? 岐伯曰:熱因寒用,寒因熱用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因,其始則同,其終則異,可使破積,可使潰堅,可使氣和,可使必已”。《類經》云:“新感而實者,可以通因通用;久病而虛者,當以塞因塞用”。《重慶堂隨筆·卷上》:“塞因塞治者,病雖似塞而實非塞,如氣虛不能健運,以致胸痞、腹脹、便秘,或陰虛無以涵濡,以致火亢津枯氣結,此似乎塞而實非塞,故氣虛宜參、芪等溫補以宣陽,陰虛宜地、冬輩滋填而補血,俾氣血流暢,則秘結自會舒,豈非仍是通治塞、塞治通之常理哉”?

王冰對內經“塞因塞用”注解中說:大氣虛乏,中焦氣雍,不救其虛,且攻其實,藥入則減,藥過依然,故中滿下虛,其痞常在,乃疏啟其中,峻補于下,少服則資壅,多服則通宣。此塞因塞用者也。故用補益脾氣的參苓白術散健運脾氣,化生津液。只有脾得健運方可清升濁降,水精四布,大腸小腸得以濡潤,分清必濁,傳化糟粕,便秘自除。

張景岳在《類經》中述:“塞因塞用者,如下氣虛乏,中焦氣壅,欲散滿則更虛其下,欲補下則滿甚于中。治不知本而先攻其滿,藥入或減,藥過依然,氣必更虛,病必漸甚。乃不知少服則資壅,多服則宣通,峻補其下以疏啟其中,則下虛自實,中滿自除,此塞因塞用之法也。”

便秘形成的主要病理特點是大腸傳導功能失職,歸納起來有3個方面。第一,大腸津液不足,腸道失潤,糞便干燥;第二、大腸氣機郁滯,腸道壅塞不通;第三、推動之力不足,大腸運行無力。但究其根源,與脾、腎、肺的關系非常密切。脾為后天之本, 主運化水谷, 主肌肉。肺與大腸相表里, 大腸傳導亦賴肺氣的肅降。腎司二便,腎陽為一身陽氣之根本, 陽之動, 始于溫。

1. 溫陽健脾 活血通便

《內經》云“中氣不足, 溲便為之變”。如脾胃功能虛弱,大腸傳送無力而便秘。腎司二便,腎陽為一身陽氣之根本, 陽之動, 始于溫。《景岳全書· 秘結》曰“凡下焦陽虛則陽氣不行,陽氣不行,則不能傳送。而陰凝于下, 此陽虛而陰結也。”若腎陽虛弱, 失于溫煦, 則大腸傳導無力而便秘。腎主五液,開竅于二陰而司二便。如腎陰虛,則津虧液少,不能滋潤腸道,“無水行舟”而便秘;如腎陽虛,則溫煦失權,寒凝腸胃,造成津液不化,腸失濡潤,腸蠕動減慢而便秘。老年人腎氣衰,所以也常發生腎虛便秘。

[典型病例]

李某,女,26歲,201346日就診,

主訴便秘5年,患者自述,五年前開始,大便較干,時有時無,當時未用藥,后來聽別人說,服瀉藥既能通便又可減肥,遂以番瀉葉代茶通便減肥,之后又服用“通便靈”,間斷服用3年左右,后見報紙上說長期服瀉藥會加重便秘,還能引起結腸黑變,停用瀉藥后,便出現便秘,大便干結,狀如羊糞,排出困難,如不用藥35天一次,遂來就診,伴有腹中冷痛,手足發涼,喜熱怕冷,小便清長,食少納呆,白帶清稀,月經后期,時有血塊,舌淡暗苔薄白,脈沉細遲。

治以溫中健脾 活血通便,方用附子理中湯加減。炮附子10g、干姜10g、人參10g、生白術30g、炙甘草10g白芍15g、肉蓯蓉、桃仁10 g、當歸10g。七付水煎服,每日二次。并囑停服番瀉葉和通便靈。

七日后復診,服藥后腹痛減輕,排便12日一行,不干。繼用七付。

再診,改用附子理中丸,每次1丸,每日兩次鞏固療效,服用兩周后得愈,隨訪半年未復發。

按語:

脾主運化,運即轉運傳輸,化即消化吸收,運化即把水谷化為精微,供應滋養全身。同時亦運化水津,促進水液代謝。胃主受納腐熟水谷,并主通降,由此可見脾胃與大腸的關系最為密切,只有脾胃功能正常,大腸才能發揮其正常功能。同時,大腸的傳導亦依賴陽氣的推動,如《石室秘錄》曰:“大腸得命門而傳導……無不借命門之火以溫養之也”。若過食生冷,久用苦寒,寒涼傷中,年老體弱,久病不愈,稟賦不足,均可致脾陽虛弱,腎陽不足,命門火衰,溫煦無權,不能化生津液,滋潤腸道,則陰寒內結,傳導失利,糟粕難出,而成便秘。《景岳全書·秘結》曰:“凡下焦陽虛則陽氣不行,陽氣不行,則不能傳送,而陰凝于下,此陽虛而陰結也。”

本組病例采用溫陽健脾、活血通便的治法,取得較好效果,本方以附子、干姜、肉蓯蓉溫腎陽補脾陽,其中肉蓯蓉甘溫,歸腎大腸經,有補腎陽益精血潤腸通便的功效;人參、白術、甘草益氣健脾升陽,其中白術苦溫,歸脾胃經,能補中益氣健運脾胃,為治脾虛諸證之要藥,重用白術健脾益氣運轉中焦,以助推動大腸之力;當歸、桃仁活血潤腸通便,白芍、甘草緩急止痛。諸藥合用,共奏奇效。可見,對便秘的治療不可拘泥于清熱瀉下、潤腸通便等療法。

2. 益氣養血 增液行舟

“血主濡之”,臟腑、五官、九竅、四肢、百骸無一不是在血的濡養下而發揮作用的,大腸的傳導之職亦離不開血液的營養灌溉,且“大便是濁道屬血”(《血證論》) 。全身的臟腑器官都依賴于血的滋養濡潤,大腸的運動功能亦然,如血虛不能滋潤大腸,則會致腸道失潤,形成便秘。稟賦不足,脾胃虛弱,思慮過度,久病不愈及各種傷血,以致血虛津少,腸腑失濡; 且氣血互根,血為氣母,血衰則氣少,推動無力,魄門難啟,糟粕不行而成便秘。治當養血,如補肝血,滋腎陰等。津液具有滋潤和濡養的功能,亦具有濡潤滑利的作用。因此,大腸的傳導功能有賴于津液的濡潤滑利作用。如津液虧損,則腸道干枯,可致便秘。治當滋養津液,如滋腎陰,養胃生津等。大腸以津液為體,津液充足,滋養腸道,傳導糟粕,大便自行。《素問》云:“平居之人,互藏之氣貴乎平順,陰陽二氣貴乎不偏,然后津液流通,腸胃益潤,則傳送如矣。”外感熱邪,思慮過度,氣郁化火,脾胃虛弱,久吐久泄,勞倦太過,房事不節,年老體弱,久病不愈,均可致陰液虧虛,腸失滋養,無水行舟,而成便秘。《東垣十書·結燥論》:“腎主五液,津液潤則大便如常,津液虧少,故大便結燥”《養生四要·卻疾》:“腎虛則津液不足,津不潤腸,津液不足則大便干澀不通”

[典型病例]

患者某,女,62歲,就診時間2012-8-12

主訴:便秘20

現病史:患者于20前自認為便秘,長期服用通便藥物,諸如番瀉葉、通便茶、果導片、大黃和蘆薈等。如不服上述之類藥物則不能排便,時至2-3天,患者便腹脹難忍,便意明顯,不能排出,需繼服瀉藥,且漸加量,近日行結腸鏡檢查,發現大腸黑變病,醫生建議不能再服以上述之類瀉藥,但患者停藥后不能自行排便,前來就診,刻下癥見,腹脹不適,但無腹痛,大便干結,狀如羊屎,排出困難,努掙乏力,頭暈失眠,心煩易急。

舌淡苔白,脈細數。

結腸鏡檢查提示大腸黑變病,未見其它異常。

腹平片正常,結腸傳輸功能檢查提示結腸慢傳輸,排糞造影檢查未見異常。

診斷:西醫 功能性便秘 結腸慢傳輸型

      中醫 便秘病 血虛腸燥型

治法 益氣養血 潤腸通便

處方 生白術30g 生黃芪20g 當歸10g  白芍10g

      川芎10g  生地15g  茯苓12g  甘草10g

      玄參10g   麥冬10g   桃仁10g   柏子仁15g

      枳實10 g  陳皮10g   火麻仁10g 萊菔子15g 

                                     7劑 水煎服

二診,服藥后,患者未服用其它瀉藥,能自行排便2-3天1次,大便不干,腹脹減輕,但仍有排便費力,排出困難之癥。原方加木香10g,繼服七付。

三診,患者訴,能自行排便,無腹脹。原主去木香繼服2周攻固療效。

按:本例患者年老體弱,便秘日久,久用瀉下類藥物攻下,大便通后數日復結,則數結數用攻下,苦寒傷脾,攻邪傷正,久則傷脾敗胃,耗氣傷津,變生他證,導致脾胃氣虛,氣血不足,津血虧損,則腸燥干澀,氣虛則推動無力,同時因脾胃氣虛,升降失常,氣機不利,而大腸氣滯,傳導失司,則成便秘。氣虛便秘者不可妄用攻下,以免損傷正氣,犯虛虛實實之戒。脾虛推動無力,可塞因塞用,以補為通,方中生白術、生黃芪、茯苓、甘草健脾補氣,白術用生白術,大量運用有通便之功,同時加用枳實、萊菔子、木香行氣導滯。全身的臟腑器官都依賴于血的滋養濡潤,大腸的運動功能亦然,如血虛不能滋潤大腸,則會致腸道失潤,形成便秘。方中以生地、玄參、麥冬、當歸、白芍滋陰養血,增液行舟。正如《景岳全書》云: “治陰虛而陰結者,但壯其水,則涇渭自通”。并用火麻仁、柏子仁、桃仁、川芎活血潤腸通便。

 

二、升清降濁、通調三焦

當今之人,飲食過于精細,嗜食肥甘厚味,起居不適,久坐少動,工作節奏快,精神壓力大,所以易致氣機郁結,樞轉不利,肺氣不降,腑氣不通,脾胃升降失常,大腸傳導失職,遂成便秘。臨床上往往虛實錯雜,寒熱并見。因此,在治療上不能過用瀉熱通便之藥,以防損傷脾胃。也不能過用補虛之藥,以防加重氣滯。

素問·陰陽應象大論云:故清陽為天,濁陰為地地氣上為云,天氣下為雨;雨出地氣,云出天氣故清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發腠理,濁陰走五臟;清陽實四肢,濁陰歸六腑素問·六微旨大論:“高下相召升降相因而變作矣。”“升降出入,無器不有”。《醫學求是》指出:“明乎臟腑陰陽升降之理,凡病皆得其要領”

《諸病源候論·大便難候》:“大便難者,由五臟不調,陰陽偏有虛實,謂三焦不和,則冷熱并結故也。胃為水谷之海,水谷之精,化為榮衛,其糟粕行之于大腸以出也。五臟三焦既不調和,冷熱壅塞,結在腸胃之間,其腸胃本實,而又為冷熱之氣所結聚不宣,故令大便難也。” 《太平圣惠方·治大便不通諸方》“夫大便不通者,是三焦五臟不和,冷熱不調,熱氣偏入腸胃,津液竭燥、故令糟粕否結,壅塞不通也。”

升清降濁是人體正常的生理功能。清氣上升,濁氣下降,故而上能收納,下能傳導,糟粕自出。肺的宣發和肅降、肝的疏泄、脾的升清、胃的降濁和腎的溫煦構成了升清降濁這一生理體系。脾胃為人體之樞紐,在“升清降濁”過程中,脾胃起著最為重要的作用。《素問?經脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”;“天有陰陽交泰,人有升降出入。脾胃為中土,是五臟之氣和全身氣血津液升降出入的樞紐。脾胃功能正常,是以清陽上升,濁陰下降,氣血津液敷布周身,人體則陰平陽秘,生命安合。”

便秘之發生,固然是由于下降功能不足,也即胃失和降,但從脾胃的關系來看,脾升方能胃降,因此,脾之升清不足在便秘特別是虛秘的發生中也起著關鍵的作用。依此來講,便秘絕不能一味通降;反其道而行之,適當的升清,會引發氣機的自我調整,清陽已升,濁陰自降。

《難經·三十一難》說:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也”,可見三焦可能包括了消化道,或者三焦包含了消化道的功能。

《靈樞·營衛生會》篇曰:“上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈而布胸中”,《難經·三十一難》亦曰:“上焦者,在心下,當胃上口,主內而不出”,故口、咽、食管皆屬上焦,主受納飲食,如霧露之降,《靈樞·營衛生會》篇曰:“上焦如霧”。

《靈樞·營衛生會》篇曰:“中焦亦并胃中,出上焦之后所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃代而為血。”《難經·三十一難》曰:“中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷”故中焦實包括胃與小腸,主腐熟運化、升清降濁,《靈樞·營衛生會》篇曰:“中焦如漚”。

《靈樞·營衛生會》篇曰:“下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下大腸,而成下焦,滲而俱下,濟泌別汁,循下焦而滲入膀胱焉”。《難經·三十一難》曰:“下焦爛者,當膀胱上口,主分別清濁”。《類經》注曰:“其言上口者,以滲入處為言,非真謂有口也”,故下焦當指大腸,主傳導,出而不入,《靈樞·營衛生會》篇曰:“下焦如瀆”。

因此,可以說三焦作為五臟六腑聯系的紐帶,對各臟器功能的調和,也起到了至關重要的作用。正如《中藏經》所言:“三焦者……總領五臟六腑、榮衛、經絡,內外左右上下之氣也。三焦通,則內外左右上下皆通也。其于周身灌體,和內調外,榮左養右,導上宣下,莫大過于此也。”

由此可見,便秘的形成與三焦不和,氣機壅滯,升降失常,陰陽不調密切相關。

[典型病例]

患者某,女,65歲,就診時間2014-8-12

主訴:排便困難20余年。

現病史:20年來,大便干結,2-3天一次,排出困難,自用番瀉葉、大黃等藥,用時好轉,便停藥后又出現便秘,漸漸出現每天均能排便,便不干,但排出困難,費時費力,再用瀉藥,會出現大便稀,腹痛明顯,但仍不能改善排便困難的癥狀。就診時癥見,排便費力,努責汗出,大便干或不干,每天1次,但排出困難,每次排便半小時以上,有時運用開塞露協助排便。伴有心下痞滿,少腹冷痛,腹脹,食少納呆,眩暈失眠,小便清長。

舌質紅,苔白潤,脈弦細。

結腸鏡檢查提示大腸黑變病,傳輸功能檢查正常。

治法:升清降濁 通調三焦

方藥:半夏瀉心湯加減:半夏9g、生白術30g、肉蓯蓉15 g、干姜6g、甘草6g、黃芩l0g、黃連3g、大棗4枚、萊菔子10g、枳殼10g、生黃芪20g、杏仁9g。七付,水煎服,每日兩次。

復診:患者服七付后,排便癥狀好轉,腹痛腹脹減輕,繼用原方七付,排便情況明顯改善。

[按語]

便秘一證,病因繁雜,歸根結底是大腸的傳導功能失職,《素問·靈蘭秘典論》云:“大腸者,傳導之官,變化出焉。” 若大腸傳導不利,脾胃升降失司,氣機不暢,腑氣不通,則成便秘。脾胃居于中焦,主飲食精微的運化敷布,其精微者由脾氣升散敷布,糟粕則承順胃氣之降排出體外。正常飲食物的消化和吸收依賴脾胃的這種升清降濁而正常進行,一旦臟腑功能失調,影響脾胃升降,則導致大腸的傳導功能失常,而發生大便秘結。便秘不通,又直接影響脾胃的升清降濁,出現頭暈,嘔惡,不思食等癥狀。本案患者表現為脾胃不和,氣機阻滯,升降失常 ,大便不通。故以半夏瀉心湯加枳殼、萊菔子治之,辨治得當,療效明確。

半夏瀉心湯出自東漢著名醫學家張仲景所撰《傷寒論》,由半夏、黃芩、黃連、炙甘草、干姜、人參、大棗七味藥組成,本方去人參、大棗加杏仁、炒萊菔子、生黃芪、枳殼組成,方中重用半夏和胃降逆止嘔,為全方之君藥;黃芩、黃連苦寒泄熱;干姜、半夏辛溫散寒,寒熱并用,辛開苦降;杏仁、炒萊菔子,開宣上焦,肅降肺氣,使腑氣下降,津液下達,大腸得潤;生白術,枳殼,半夏,調中焦,升脾氣,降胃氣,疏通大腸氣機;肉蓯蓉,生黃芪,補下焦,溫腎氣,升清陽,助大腸運行之力,更佐甘草補益脾胃,以上諸藥合用,宣肺補腎健脾和胃,升清降濁,上焦得宣,中焦得疏,下焦得補,三焦通暢,大腸功能得以正常發揮,則便秘得愈。

三、提壺揭蓋、宣肺降氣

“提壺揭蓋”是一種日常的生活現象,當你提起一壺滿滿的水往外倒時,由于負壓作用,水壺中的水倒不出來,這時,只要把壺蓋揭開一條縫,讓空氣進入壺內,壺中的水即可汨汨外流。中醫學取類比象于這一現象,將其運用于臨床實踐中,豐富了中醫學理論。“提壺揭蓋法”最早出自于金元名醫朱丹溪的醫案:“一人小便不通……此積痰在肺,肺為上焦,膀胱為下焦,上焦閉則下焦塞。如滴水之器必上竅通而后,下竅之水出焉。以藥大吐之,病如失。”

中醫認為,肺與大腸互為表里,大腸的傳導功能賴于肺氣肅降。肺失肅降,則大腸之氣亦不下降,肺氣失于宣降,腑氣不通,大腸傳導功能受阻,故導致大便秘結。

《靈樞·經脈篇》曰:“肺,手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺。”又曰:“大腸手陽明之脈……絡肺,下膈屬大腸。”肺與大腸構成了臟腑陰陽表里的絡屬關系。肺主宣發,是大腸得以濡潤的基礎,使大腸不致燥氣太過;肺主肅降,是大腸傳導功能的動力。肺藏魄,肛門又稱“魄門”為肺氣下通之門戶,可見肺與大腸的關系尤為密切,所以肺氣肅降則大便通暢,出入有常,肺氣上逆可致大腸腑氣壅滯,而見大便秘結,腹痛腹脹。臨床上可見如下治法。

肺熱熾盛、大腸燥結:癥見發熱、面紅口干,咳嗽氣喘,大便干結,小便短赤,舌紅苔黃,脈滑數。治以清熱瀉火,潤腸通便,方如瀉白散等。

肺陰不足、大腸津枯:癥見干咳少痰,口干咽燥,口喝思飲,皮膚不澤,毛發枯槁,手足心熱,大便秘結。治以滋養肺陰,潤燥通便。方以百合固金湯加減。

肺氣不足,大腸無力:癥見語音低怯,氣喘微咳,面色$白,大便秘結。治以益肺降氣,助腸傳導。

肺氣上逆,大腸氣滯:咳喘有痰,胸悶氣促,腹滿脹痛,大便秘結。治以宣肺平喘,降氣通便。方如蘇子降氣湯。

《秘傳證治要訣及類方·大便秘》中云:“風秘之病,由風搏肺臟,傳于大腸,故傳化難。”《石室秘錄·大便閉結》中又云:“大便閉結者,人以為大便燥甚,誰知是肺氣燥乎?肺燥則清肅之氣不能下行于大腸。”明確地指出便秘之癥于肺有關。《醫經精義》曰:“理大便必須調肺氣也。”

鑒于此,故用宣上焦,降肺氣的方法治療便秘。咳喘有痰,胸悶氣促,腹滿脹痛,大便秘結。常用藥物有杏仁、炒萊菔子、陳皮、郁李仁, “治上焦如羽,非輕不舉,” 故上焦宜宣,宣則升已而降,降則受納。

[典型病例]

患者某,女,62歲,20149月初診

  主訴;便秘2年加重2個月。

現病史:患者2年來,大便次數少,每3-4天一次,大便干結,排出困難,排便費力,掙則汗出,咳喘有痰,胸悶氣促,腹滿脹痛,大便秘結,面色光白,口干口苦,自用通便藥物,用時好轉,停用時加重。在外院行結腸鏡檢查未見異常。舌淡苔薄白,脈弦細。

中醫診斷:便秘

西醫診斷:功能性便秘

中醫辨證:肺失宣降、氣陰兩虛

治法:提壺揭蓋 宣肺降氣

方藥:杏仁9、紫菀10、桔梗10、沙參20,麥冬20、知母10、當歸10、桑葚子15、生白術30、生芪20、枳實10、瓜蔞仁15、郁李仁10、萊菔子15

七付 水煎服 每日2

復診 服藥后,大便次數每天1次,不干,排出不費力,咳稍好,繼用原方7

再診,便秘癥狀緩解,原方去桔梗加生地15。繼用7付攻固療效。

    按:肺主一身之氣,肺氣不降則腑氣不通,開上竅以通下竅,此為提壺揭蓋之法,葉天士《臨證指南醫案》指出:“食進脘中難下,大便氣塞不爽,腸中收痛,此為腸痹”,本方以杏仁、紫菀、桔梗提壺揭蓋,宣肺降氣;沙參、麥冬、知母滋養肺陰,清潤肺燥;以生黃芪、生白術健脾益氣;當歸、桑葚子養血潤腸;枳實、萊菔子理氣導滯;瓜蔞仁、郁李仁潤腸通便。此方以治肺為主,補腎健脾為次,佐以養血理氣導滯潤腸,具有能補能通,養陰不滋膩,健脾行氣,潤腸而不傷陰,標本同治。既開泄上竅,又增液健運,加強潤燥的功能,避免峻利之品耗傷正氣。因此達到津液充裕、陰陽協和,腸燥得以改善,大便得以自通。

四、釜底抽薪、瀉火通便

“釜底抽薪”屬祖國醫學治病“八法”中之下法,在“六腑以通為用”,“大腸者,傳導之官”,“不通則痛”等理論的指導下,廣泛應用于臨床。“一法之中八法備焉,八法之中百法備焉”,釜底抽薪又可屬“八法”中之清法,是運用通下的途徑來清泄火熱之邪,使邪從魄門而出的一種治療方法。

釜底抽薪法源于《內經》,成熟于東漢張仲景之《傷寒雜病論》,后世又對其多有發揮,以至現代在臨床各科廣泛應用,如《內經》云:“中滿者,瀉之于內”,“其實者,散而瀉之。”東漢張仲景在《傷寒雜病論》中善于運用下法,創立了“三承氣湯”,用于陽明腑實證。金元四大家之一的攻邪派張從正,對仲景“三承氣湯”降胃通腑之治法頗為贊賞,其用調胃承氣湯“泄熱之上熱”,用大承氣湯“上郁則奪之”,并在大承氣湯的基礎上創立了調中湯。明清時期興起的溫病學家尤其重視通腑祛邪,釜底抽薪之法,如吳又可提出“逐邪勿結糞”,“邪為本,熱為標,結糞又其標也,能早去其邪……”;吳鞠通在《溫病條辨》中創立了增液承氣湯。現代醫家謹守中醫辨治原則,取各家之長,師古而不泥古,臨床多有發揮,應用更為廣泛。

[典型病例]

郭×,男,32歲,于2013年2月18日初診。

    主訴:便秘一周

    現病史:自述一周前,因小事和家人生氣后,至今未排便,伴腹脹腹痛,無惡心嘔吐,有排氣,欲便不得出,口干口臭,煩躁不安,而來就診。體檢:左下腹輕度壓痛,無反跳痛,無肌緊張,舌質紅苔黃膩,脈滑數。檢查:血常規、腹部B超均正常,X片示腸腔積氣,未見液平和膈下游離氣體。

    辨證:腸胃積熱,腑氣郁滯

    治法:瀉熱導滯,潤腸通便

    方藥:麻子仁丸加味

          麻子仁20g   白芍15g   厚樸15g   枳實12g

          杏仁12g     大黃10g   甘草9g   當歸10g

          木香10g

2劑,水煎,早晚分次溫服

2天后復診患者自述服藥2劑后,大便排出,仍干如羊屎,雖有大便欲出,但努掙乏力,查舌紅,苔黃膩,脈弦滑,在上方基礎上加生白術30g,黃芪30g,陳皮10g,以增加補中益氣之功效,5劑繼服。

第三次復診,自述癥狀明顯減輕,飲食增加,腹脹消失,軟便2天一行,查舌質淡,苔薄黃,脈弦,在上方基礎上改去大黃、加郁李仁15g,連服7劑,癥狀消失。

按:便秘有實秘和虛秘之分,治療便秘,先辨虛實。腸胃積熱是實秘最常見的病證,臨床上以大便干結,腹中脹滿,口干口臭為主癥,兼見面紅身熱,心煩不安,多汗,時欲冷飲,小便短赤。舌紅苔黃燥,或起芒剌。脈滑數或弦數。其治療代表方劑為麻子仁丸。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》:“趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數,浮澀相搏,大便則堅,其脾為約,麻子仁丸主之。”方中麻子仁潤腸通便為主藥,輔以杏仁降氣潤腸,芍藥養陰和里,大黃苦寒,攻下實熱,厚樸苦辛溫,消脹除滿,枳實苦微寒,破結消痞,三藥分量俱從輕減,更取質潤多脂之麻子仁、杏仁、芍藥、蜂蜜等,一則益陰增液以潤腸通便,使腑氣通、津液行、二則甘潤減緩小承氣攻下之力,使下不傷正,諸藥合用,共奏潤下緩通之功。本方因有大黃,治療便秘,不可久服,中病即止,以免損傷正氣。長期服用可致瀉藥性便秘。

大腸者,傳導之官,瀉而不藏,實而不滿,氣行則降,津潤則通,糟粕得行。若腸胃積熱,耗傷津液,腸道干澀,燥熱內結,遂成便秘。治之既要清泄腸胃積熱,下氣破結;又需生津潤腸通便,增水行舟。熱證便秘,多傷津液,故臨床上常用麻子仁丸合增液湯治療熱秘。療程不宜過長,如需服用較長時間,可去大黃。

釜底抽薪法運用的恰到好處,收效頗豐,若用不當,則失得其反,因之,臨床中應注意以下幾個問題。首先,便秘不是唯一的應用指征,實熱證常有便秘,但某些實熱證不足以引起便秘,如肺熱熾盛一證,由于疾病初起,肺熱雖傳人大腸,但未影響到大腸的傳導功能,或不足以導致傳導失職,則可大膽地運用該法;反之,一些虛證也致便秘,如腎陰虛火旺,虛火上炎所致的牙痛,喉痹,耳鳴耳聾,同時有便秘之癥狀,其上炎之火是虛火,其便秘是由腸腑失于濡潤.虛火亦可耗傷胃腸之津液,遂成便秘,但不可妄用釜底抽薪之法。因此,臨證應當抓住病機和病理演變,當下則下,當通則通,當補則補,不可不分虛實,見便秘就用該法,而犯“虛虛實實”之誤。其次,針對邪盛,衰其大半則已。藥可治病,亦可致病,且大下傷陰,況且該法所用之品,屬苦寒之類,易損傷氣血津液,敗壞脾胃,因之,應用時針對邪正關系,用藥適可而止,不可瀉下過激;同時針對個體差異斟酌是否該適當地顧護氣血津液和脾胃。第三,臨證在分辨疾病寒熱虛實的基礎上,根據疾病的輕重緩急,病程的長短,因時、因地、因人的不同,而辨證與辨病相結合用藥,不可單純地偏執于釜底抽薪之一面,從而以達標本兼治,治病必求于本之效果。

結語:中醫中藥在治療方面有其獨特的優勢,包括辨證論治、專方驗方、中成藥和中醫外治法。有關便秘的中醫證型、治法的研究報導較多,《實用中醫內科學》將便秘患者分六型治療:熱秘、氣秘、氣虛便秘、血虛便秘、陰虛便秘、冷秘。李國棟將便秘分為四型:燥熱內結型、肝郁氣滯型、氣血兩虛型、脾腎陽虛型;中華中醫藥學會制定的肛腸科常見疾病診療指南將便秘分為肝脾不調、肺脾氣虛、氣陰兩虛、脾腎兩虛四型等等。此外,還有將便秘的治療分為四法、八法、十四法等,最多的有伍翀總結報導的“二十五法”治療便秘等等。本文本人在跟師學習過程中,總結指導老師的經驗和自已的診療體會,結合歷史文獻,對便秘的證治總結四法如下,塞因塞用、以補達通;升清降濁、通調三焦;提壺揭蓋、宣降肺氣;釜底抽薪、瀉火通便。并結合臨床上的典型病例,來驗證和說明本法的療效,以拓寬治療思路,發揮中醫優勢,提高臨床效果。